Die Arbeit des Ausschusses Ethik und Berufsordnung seit 2006

Die Geschäftsordnung des Ausschusses formuliert die in der Satzung der Psychotherapeutenkammer festgelegten Aufgaben:

§ 2 Aufgaben

(1) Der Ausschuss erarbeitet Beschlussvorlagen für die Delegiertenversammlung für eine Berufsordnung mit ihren ethischen Leitlinien und aktualisiert sie fortlaufend.

(2) Der Ausschuss erarbeitet im Auftrag der Delegiertenversammlung oder des Vorstandes Stellungnahmen zu berufsethischen Fragen."

Die Arbeit des Ausschusses seit der letzten Kammerwahl 2006 gestaltete sich vielfältig:

Es fanden Veranstaltungen zur Berufsordnung in Frankfurt, Marburg, Kassel und Fulda statt. Die mit insgesamt 151 Teilnehmern/innen erfolgreiche Veranstaltungsreihe wurde vom Ausschuss Ethik und Berufsordnung vorbereitet und durchgeführt. Die inhaltliche Essenz der Veranstaltungen zur Berufsordnung wurde in Form von FAQ erarbeitet und steht auf der Kammerhomepage zur Verfügung.

Einen weiteren Schwerpunkt der Arbeit bildete die Beantwortung zahlreicher Anfragen von Mitgliedern zu berufsrechtlichen oder ethischen Fragen.

So wurde z.B. klar gestellt, dass der Verkauf von Materialien nicht erlaubt ist, weil wir kein Gewerbe ausüben und keine Waren verkaufen dürfen. Das besondere Vertrauensverhältnis zu Patienten/innen und die abstinente Haltung würden darüber hinaus beeinträchtigt.
Zulässig sind im Verlauf einer Behandlung oder als Nachsorge neben dem face to face Kontakt Kommunikation über Internet, wenn die Honorierung zuvor vereinbart wurde und Datenschutz gewährleistet ist.
Psychotherapeuten in Ausbildung dürfen sich auf ihrer Homepage nicht als „Psychotherapeuten i.A." darstellen und Psychotherapie anbieten, da sie keine Approbation haben und diese Ankündigung irreführend ist. Wenn sie dies nach dem Heilpraktikergesetz tun, dann nur mit dem entsprechenden Hinweis auf diese Zulassung.
Die Anfrage einer ärztlichen Kooperationsgemeinschaft, an der auch PP und KJP teilnehmen können, zur Vereinbarkeit mit der Berufsordnung veranlasste den Ausschuss zu einer Stellungnahme, in der die Honorierungsregelung entsprechend interner Überweisung, die fehlende Berufsbezeichnung als PP, der unzureichende Datenschutz und der fehlende Bezug zur GOP kritisch beurteilt wurde.
Darüber hinaus gab der Ausschuss Stellungnahmen zu Anfragen betreffend die Werbung für die eigene Praxis auf einem PKW und zu einem Konflikt zwischen einer Kollegin, die im Spannungsverhältnis zwischen einer Patientin und einem Arzt die Schweigepflicht verletzte und das Abstinenzgebot insofern nicht achtete, als sie stellvertretend für ihre Patientin mit dem Arzt einen Konflikt austrug.

Eine Reihe weiterer Themen bearbeitete der Ausschuss im Auftrag der Delegiertenversammlung:

Für Hinterbliebene von Kammermitgliedern erarbeitete der Ausschuss ein Informationsblatt zur Handhabung des Praxisnachlasses.
Ebenfalls im Auftrag der DV wurde ein Verhaltenskodex für Mandatsträger vorgelegt.
Eine Geschäftsordnung mit der Erweiterung der Aufgaben des Ausschusses als Ethikkommission wurde verabschiedet.
Der Ausschuss erarbeite einen Antrag an die DV zur Verbesserung der Schweigepflichtregelungen im Rahmen der Beihilfevorschriften und im Bereich der PKV.
Regelmäßig wird in den Sitzungen die hessische Berufsordnung im Vergleich mit der Musterberufsordnung überarbeitet. Die Diskussion entwickelt sich entlang der bisherigen hessischen Berufsordnung, die sich nach wie vor im Wesentlichen als gute Basis erweist und stellenweise durch Anregungen und Formulierungen aus der MBO ergänzt wird. Inhaltlich setzen wir Akzente, indem wir ein Selbstverständnis psychotherapeutischer Tätigkeit beibehalten, das dem selbstverantwortlichen Spielraum von Psychotherapeuten/innen einen hohen Stellenwert einräumt.
Der Ausschuss nahm zur Anfrage eines Kammermitgliedes Stellung, den eine Kreisverwaltung anfragte, „das Verhalten von Hr. X aus medizinischer Sicht zu überprüfen und uns zu benachrichtigen". Die Anfrage bezog sich auf einen Arbeitslosen „mit Verhaltensproblemen" im Zusammenhang mit mehreren gekündigten Arbeitsverhältnissen. Dieser unklare Auftrag war mit einer Aufforderung zur Behandlung dieses Mannes „zur Verhaltensbesserung" gekoppelt. Zu beachten war dabei, dass Begutachtung und Psychotherapie durch einen Therapeuten bei derselben Person laut § 28 Abs. 3 der hessischen Berufsordnung für Psychologische Psychotherapeuten/innen nicht zulässig sind. Der Ausschuss stellte fest, dass es den Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen frei stünde, entweder einen Gutachtenauftrag oder eine Behandlung zu übernehmen, weder zu dem einen noch zu dem anderen seien sie jedoch verpflichtet.

Ethische Grundlagen und Prinzipien der psychotherapeutischen
Berufsordnung und Berufspraxis: spezielle Fragen in der Kinder-
und Jugendlichenpsychotherapie

Die allgemeinen ethischen Grundprinzipien psychotherapeutischen Handelns
- der Respekt für die Autonomie des Menschen (informed consent),das Gebot der Schadensvermeidung (primum non nocere),
die Verpflichtung zur Hilfe (Paternalismus), das Prinzip der Gerechtigkeit (Ressourcenverteilung; Makro- und Mikro-Ethik)

(Lehmkuhl&Lehmkuhl, 2003, S. 46) gelten auch in der Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen. Entlang dieser Grundprinzipien soll folgenden Fragen nachgegangen werden:

1. Welche ethischen Besonderheiten gibt es in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie?

2. Wo und wie finden sich diese in der hessischen Berufsordnung?

3. Welche Verbesserungsmöglichkeiten – unter Einbezug der Muster-Berufsordnung – können benannt werden?

1. Ethische Besonderheiten in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

Damit ein Patient sein Selbstbestimmungsrecht ausüben kann, ist eine umfassende Aufklärung erforderlich. Lehmkuhl&Lehmkuhl (2003) verweisen auf der Grundlage ihrer empirischen Erhebung darauf, dass es nicht nur wichtig ist, Kinder und Jugendliche umfassend aufzuklären, sondern dass bei den Patienten auch ein Bedürfnis nach Aufklärung besteht. Dies betrifft nicht nur das therapeutische Verfahren, angestrebte Ziele und dafür einzusetzende Methoden, sondern auch Nebenwirkungen, Prognose und alternative Behandlungsansätze. Laut Dippold u.a. (2003) lässt sich durch eine sorgfältige Aufklärung sogar die Therapiewirkung insgesamt deutlich verbessern. Kinder und Jugendliche wollen aber nicht nur über ihre eigene Behandlung aufgeklärt werden, sondern zeigen auch ein mit dem Alter zunehmendes Informationsbedürfnis über sie betreffende Gespräche mit Angehörigen und sonstigen Bezugspersonen (ebd.).

Zum Prinzip der Autonomie gehört es auch, „Wünsche, Ziele und Lebenspläne anderer zu respektieren“ (Kottje-Birnbacher&Birnbacher, 1999, S. 37). Diese befinden sich bei Kindern und Jugendlichen noch in der Entfaltung und sind phasenweise vom Bedürfnis der Abgrenzung von der Erwachsenenwelt geprägt, so dass sie von Erwachsenen nicht immer leicht nachvollzogen werden können. Konflikte zwischen den Zielvorstellungen der verschiedenen Parteien sind nicht selten (Datler, 1996). Eigene Krankheitseinsicht und Motivation bei Kindern und Jugendlichen fehlen oft ganz oder teilweise, langfristige Folgen können nur schwer abgeschätzt werden. Auch hier kann eine umfassende, altersgerechte Aufklärung helfen, wobei Lehmkuhl&Lehmkuhl (2003) deren Prozesscharakter betonen. Konflikte lassen sich aber nicht immer vermeiden und sind auch nicht allein durch Regeln lösbar, sondern eher durch „fallbezogene ethische Reflexionen“ (S. 55).

Der meiner Ansicht nach wichtigste Aspekt des Selbstbestimmungsrechts von Kindern und Jugendlichen betrifft die Frage, wann eine eigene Entscheidungs-fähigkeit angenommen werden kann (Schwarz, 2004). Bezogen auf die Einwilligung in Forschungsvorhaben unterscheiden Remschmidt&Warnke (2003) drei Faktoren (Entwicklungsstand des Kindes, seine Beziehungsstruktur sowie eine Nutzen-Risiko-Abschätzung), die auch für therapeutische Entscheidungsprozesse herangezogen werden können. Der kognitive und emotionale Entwicklungsstand kann von Kinder- und Jugendtherapeuten aufgrund ihrer Ausbildung und Berufserfahrung festgestellt werden. Die benötigten Informationen gewinnen sie aus Exploration, Testverfahren und Verhaltensbeobachtung. Die Beziehungsstruktur des Kindes besteht im Wesentlichen aus dem Beziehungsdreieck Kind – Eltern/Bezugspersonen – TherapeutIn, wobei jede einzelne Beziehungsseite zu bewerten ist und auch die Qualität der Gesamtstruktur. Die Nutzen-Risiko-Abschätzung hat weniger mit der Entscheidungfähigkeit des Kindes selber zu tun als mit der Bedeutung der anstehenden Entscheidung, welche aber in der konkreten Situation in die Gesamtbeurteilung der Entscheidungsfähigkeit des Kindes mit einfließt.

Das Prinzip der Schadensvermeidung kann in der Kinder- und Jugendlichenpsycho-therapie mit dem Begriff der Fürsorge beschrieben werden. Im weiteren Sinn geht es darum, jede Art von psychischer und körperlicher Schädigung zu vermeiden. Das betrifft zum einen die Fürsorge innerhalb des psychotherapeutischen Settings. Hier ist es besonders wichtig, den psychotherapeutischen Raum gegen Einflussversuche von außen (z.B. Eltern oder Schule) zu schützen und seine doppelte Machtposition als Therapeut und Erwachsener sowie die Verführbarkeit der jungen PatientInnennicht auszunutzen. Zum anderen gilt die Fürsorge auch möglichen Schädigungen des Patienten von außen, sofern der Therapeut davon erfährt. Die Verpflichtung zur Fürsorge erstreckt sich darüber hinaus auch auf die Eltern und Bezugspersonen, was z.B. therapeutische Schuldzuweisungen betrifft. „Ethisches Ziel kann nur die befriedigende Entwicklung aller Beteiligten sein.“ (Kottje-Birnbacher&Birnbacher, 1999, S. 41)

Sowohl Konflikte bei mangelnder Therapieeinsicht des Patienten und/oder bei einem übergroßen Druck der Eltern als auch beim Bekanntwerden von schädigenden Beziehungskonstellationen werfen die Frage nach der Intensität der paternalistischen Haltung auf. Bei den noch nicht mündigen PatientInnen kann der Druck auf den Therapeuten besonders groß werden zu entscheiden, was das Beste für das Kind ist – eventuell gegen seinen Willen. Unter welchen Umständen das Selbstbestimmungs-recht des Patienten vom Therapeuten vernachlässigt werden darf, „wenn nur eine paternale Einstellung des Therapeuten das längerfristige Wohl des Kindes gewährleistet“ (Lehmkuhl&Lehmkuhl, 2003, S.47), muss im Einzelfall kritisch reflektiert werden. Kottje-Birnbacher&Birnbacher (1999) sehen unter den Ethikern eher eine Tendenz zu einem „schwachen Paternalismus, nach dem das Prinzip der Fürsorge nur dann Vorrang vor dem Prinzip der Autonomie hat, wenn eine Willensentscheidung unfrei oder unzureichend informiert getroffen wird“ (S.38).

Ob das vierte ethische Grundprinzip der Gerechtigkeit oder Gleichheitfür die Kinder- und Jugendpsychotherapie eine besondere Relevanz besitzt, lässt sich bislang nicht beurteilen, wird es doch in der Literatur bislang nur marginal berücksichtigt.

2. Ethische Aspekte der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie in der hessischen Berufsordnung

Es ist eigentlich überflüssig zu betonen, dass die gesamte hessische Berufsordnung für Psychologische Psychotherapeuten sowie für Kinder- und Jugendlichenpsycho-therapeuten gleichermaßen gilt. KJP-spezifische Inhalte finden sich in folgenden Paragraphen und Artikeln:

§ 11 Schweigepflicht: 3 (Fürsorge), 4 (minderjährige Patienten) und 5 (soziales Umfeld)
§ 12 Aufklärung: 1 (minderjährige Patienten)
§ 13 Abstinenz: 5 (Sorgeberechtigte)
§ 14 Umgang mit minderjährigen oder nicht unbeschränkt einwilligungsfähigen Patientinnen und Patienten

Sie sind getragen von der besonderen Fürsorgepflicht des Psychotherapeuten im Umgang mit seinen minderjährigen Patienten und dessen Bezugspersonen. So wird vom Therapeuten nicht nur Abstinenz gegenüber seinen minderjährigen Patienten gefordert, sondern auch gegenüber dessen Bezugspersonen (§ 13,5). Er wird einerseits zur Verschwiegenheit selbst gegenüber den Bezugspersonen verpflichtet (§ 11,4), andererseits aber auch zur sorgfältigen Beachtung ihrer Rechte (§ 14,2). In Anbetracht der nicht selten versuchten Einflussnahme aus dem sozialen Umfeld des Kindes/Jugendlichen auf die Therapie wird der Therapeut zum sorgsamen Umgang mit Information trotz vorliegender Schweigepflichtentbindung angehalten. Unter den Ausnahmen von der Schweigepflicht findet sich im Sinne der Fürsorge auch die Fremdgefährdung (§ 11,3 „… oder wird von anderen gefährdet …“), ein Sachverhalt, mit dem sich Kinder- und Jugendtherapeuten eher konfrontiert sehen. Die Aufforderung zu einer altersangemessenen Aufklärung (§ 12,1) soll das Selbstbestimmungsrecht junger Patienten sichern.

In welchem Ausmaß der Therapeut seinem minderjährigen Patienten die Selbstbestimmungsfähigkeit zuerkennt, soll an dessen Einsichts- und Urteilsfähigkeit gemessen werden. Betroffen sind Fragen der Abweichung von der Schweigepflicht (§ 11,4), Art und Ausmaß der Aufklärung (§ 12,1) sowie der Einbeziehung der Bezugspersonen (§ 14,5). Wie der Therapeut die allgemeine oder situationsspezifische Einsichts- und Urteilsfähigkeit seines minderjährigen Patienten feststellen soll, bleibt offen.

3. Muster-Berufsordnung und weiterführende Fragen

Aus KJP-Perspektive kann auf den ersten Blick zunächst die erfreuliche Tatsache festgestellt werden, dass sich alle wichtigen diesbezüglichen Inhalte der hessischen BO in der MBO wieder finden, wenn auch z.T. auf das Wesentliche reduziert, was aber insgesamt den Stil der MBO prägt. Anscheinend gab es im Entwicklungsprozess der MBO zu den KJP-Inhalten überwiegend Konsens (Berns&Stellpflug, 2006).

Außer zur Abstinenz auch gegenüber Bezugspersonen (§ 6,6) und zur Fürsorge-pflicht bei Fremdgefährdung (§ 8,4) sind die KJP-Inhalte in den beiden Paragraphen 12 (Umgang mit minderjährigen Patienten) und 13 (Umgang mit eingeschränkt einwilligungsfähigen Patienten) zusammengefasst. Deutlicher als in der hessischen BO wird hier unterschieden nach der Einwilligungsfähigkeit minderjähriger Patienten, die auf der „handlungsbezogenen natürlichen Einsichtsfähigkeit“ (§ 12,2) beruht. Auf eine persönliche Nachfrage, ob es Kriterien gebe, wie diese zu beurteilen sei, teilte mir Frau Berns mit, sie sehe die Freiheit nicht gerne eingeschränkt, „die mit der so offenen Formulierung der natürlichen Einsichtsfähigkeit gegeben ist und kreativ, aber natürlich stimmig, vom einzelnen Kollegen wahrgenommen werden kann“.

Der Begriff der „natürlichen Einsichtsfähigkeit“ stammt aus Gesetzestexten und juristischen Schriften. Nach meiner Recherche wird er dort so definiert, dass geistige und sittliche Verstandesreife und Urteilsfähigkeit es erlauben, Wesen, Tragweite und Auswirkungen einer Entscheidung voll erfassen zu können (z.B. RA Paul auf www.abosabos.de). Das ist eine sehr hohe Messlatte, muss man sich doch schon bei den meisten erwachsenen Patienten fragen, ob sie eine solche Reife mitbringen. Hier bedarf es noch eines behutsamen Definitionsprozesses aus psychotherapeutischer Perspektive.

Bezüglich der Entbindung von der Schweigepflicht sieht RA Rüping von der Psychotherapeutenkammer Niedersachsen besonders enge rechtliche Vorgaben. Hier liege ein absolut „höchstpersönliches“ Recht vor, welches auch bei nicht Geschäftsfähigen nicht einfach vom gesetzlichen Vertreter wahrgenommen werden dürfe. „Kann das Kind danach die Bedeutung seiner Erklärung im Hinblick auf seine Geheimhaltungsinteressen begreifen, muss und darf es selbst und allein entschei-den, ob es den Geheimnisträger von der Verschwiegenheit entpflichtet oder nicht“ – unabhängig davon, ob es geschäftsfähig ist oder nicht (Rüping, O.J.). Per Gesetz generell nicht geschäftsfähig sind Kinder unter 7 Jahren, auch wenn sie einsichtsfähig sind, so dass hier in der Regel die Einwilligung der Sorgeberechtigten einzuholen ist. Es bleibt zu diskutieren, ob diese Sachverhalte in der BO nicht deutlicher formuliert werden sollten.

Eine sorgfältige Dokumentation ist in jedem Fall zu empfehlen, insbesondere natürlich dann, wenn ethisch kritische Entscheidungen zu treffen sind. In der Literatur wird häufig darauf verwiesen, dass kein auch noch so gutes Regelwerk alle ethisch relevanten Alltagssituation erfassen und den Therapeuten von einem verantwortungsbewussten Umgang mit diesen Fragen entbinden kann. Um die notwendige therapeutische Gestaltungs- und Handlungsfreiheit nicht zu sehr einzuschränken, dürfen Berufsordnungen auch nicht zu spezifisch und detailliert gefasst sein. Der hessische Ausschuss für ethische Fragen und Berufsordnung hat diesen Aspekt immer im Auge zu behalten versucht. Die Aufgabe bei der Weiterentwicklung der Berufsordnung auf dem Hintergrund der nun vorliegenden MBO besteht genau darin, diese Balance zwischen klaren Aussagen zu ethischen Notwendigkeiten einerseits und ausreichender Freiheit der Berufsausübung andererseits weiterhin zu wahren.

Literatur

Berns, I. u. Stellpflug, M. (2006): Muster-Berufsordnung. Psychotherapeutenjournal 1/2006, S. 18-21.

Datler, W. (1996): Jenseits des Spektakulären. Einige Hinweise auf ethische Aspekte der psychotherapeutischen Alltagsarbeit mit Kindern und Jugendlichen. In Hutterer-Krisch, R. (Hg), Fragen der Ethik in der Psychotherapie. Wien, S. 219-225.

Dippold, I. (2003): „Dass ich verbessert werde mit Psychotherapie“ – Kenntnisse und Unkenntnisse minderjähriger Patienten bei Behandlungsbeginn. In Lehmkuhl, U. (Hg), Ethische Grundlagen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie. Göttingen, S. 105-122.

Kottje-Birnbacher, L. und Birnbacher, D. (1999): Ethik in der Psychotherapie. In Tress, W. und Langenbach, M. (Hg), Ethik in der Psychotherapie. Göttingen, S. 36-49.

Lehmkuhl, G. und Lehmkuhl, U. (2003): Ethische Fragen in der Psychotherapie von Kindern, Jugendlichen und Familien – Empirische Ergebnisse aus der klinischen Praxis. In Lehmkuhl, U. (Hg), Ethische Grundlagen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie. Göttingen, S. 45-58.

Remschmidt, R. und Warnke, A. (2003): Ethische Probleme in der kinder- und jugendpsychiatrischen Forschung. In Lehmkuhl, U. (Hg), Ethische Grundlagen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie. Göttingen, S. 29-44.

Rüping, U. (o.J.): Zur Frage eines möglichen Zeugnisverweigerungsrechts einer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin trotz Schweigepflichtentbindung durch einen gesetzlichen Vertreter. Rechtliche Stellungnahme Psychotherapeutenkammer Niedersachsen (www.pk-nds.de)

Schwarz, M. (2004): Ethische und juristische Spezifika bei Psychotherapien von Kindern und Jugendlichen. Psychotherapeutenjournal 1/2004, S. 20-23.

Anschrift des Verfassers

Stephan Jürgens-Jahnert
Psychologischer Psychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut

Mitglied im Ausschuss für ethische Fragen und Berufsordnung sowie der ständigen KJP-AG der LPPKJP Hessen

Im Ketzergrund 24
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Berufsordnung

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